راه ترقی- بعد از اینکه وزارت بهداشت طرح تحول سلامت را اجرایی کرد، چند میلیون ایرانی فاقد پوشش بیمه ای در کشور، تحت پوشش بیمه سلامت ایرانیان قرار گرفتند اما در ادامه کار روند ارائه خدمات رایگان به این تعداد بیمه شده، با مشکلاتی همراه شد که موضوع اعتبارات و منابع مالی سازمان بیمه سلامت ایران از مهم ترین چالش های پیش روی این سازمان در ارائه خدمات بیمه شدگان بود، بطوریکه موضوع بررسی وضعیت بیمه شدگان سلامت در دستور کار قرار گرفت تا از این طریق، تعدادی از افراد تحت پوشش برای دریافت خدمات درمانی، سهمی را پرداخت کنند. مسئولان وزارت بهداشت معتقد بودند که برخی از بیمه شدگان از تمکن مالی برخوردار بوده و می توانند سهم بیمه را پرداخت کنند و چالشی به نام ارائه خدمات رایگان برای سازمان بیمه سلامت ایران به وجود آمد و ابن در حالی است که همه بیمه شدگان بعد از اجرای طرح تحول سلامت، رایگان بیمه شده بودند.طاهر موهبتی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در این شرایط اعلام کرد که بر اساس سقف اعتبارات هزینه خواهیم کرد و برای اینکه تکلیف خود را به درستی انجام دهیم، نیاز به پروتکل درمانی داریم.وی گفت:باید توجه داشت که اگر بیشتر از بودجه سازمان هزینه کنیم، تخلف محسوب می‌شود. ما برای اینکه تکلیف خود را به درستی انجام دهیم، نیاز به گایدلاین و پروتکل درمانی داریم تا براساس آن خرید راهبردی خدمات را انجام دهیم.

شرایط دریافت دفترچه بیمه سلامت 
برای همه ما اتفاق افتاده که هنگام مراجه به پزشک ، بیمارستان ها و مراکز درمانی با افرادی مواجه می شویم که دفترچه بیمه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی نداشته باشند .بسیاری از این افراد به علت مشکلات مالی در پرداخت هزینه های درمانی ناتوان هستند .نکته ای که اکثرا این دسته به آن توجه نمی کنند ، وجود پوشش بیمه ای برای اقشار آسیب پذیر جامعه است ، بیمه سلامت ایران  که در سال  1393 و در جهت تحت پوشش قرار دادن افرادی که از پوشش های بیمه تامین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی استفاده نمی کنند ، راه اندازی شد .
شرایط عمومی دریافت دفترچه بیمه سلامت :
شرط اصلی برای قرار گرفتن تحت پوشش بیمه سلامت ، قرار نداشتن تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی ، بیمه خدمات درمانی و بیمه نیروهای مسلح می باشد.
تمام مردانی که به سن قانونی (18 سال تمام) رسیده باشند می توانند از خدمات این بیمه استفاده نمایند .
بانوان سرپرست خانوار نیز در صورت عدم پوشش سایر بیمه ها میتوانند از این بیمه استفاده نمایند .


بیمه سلامت همگانی ، سال 98 رایگان برای همه
بر اساس مصوبه مجلس شورای اسلامی ، در سال 1398 تمام افرادی که پس از تایید مراجع ذی صلاح شرایط دریافت بیمه درمانی همگانی را داشته باشند ، به صورت رایگان تحت پوشش خدمات این بیمه قرار خواهند گرفت.
این بیمه نامه به عنوان یک طرح حامی برای قشر آسیب پذیر توسط دولت ارائه شد که البته گاهی به دلیل عدم تامین بودجه توسط دولت ، بیماران تحت پوشش این بیمه با مشکلاتی در مراکز درمانی مواجه می شوند اما برای افرادی که تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی ، بیمه خدمات درمانی و بیمه درمانی نیروهای مسلح نیستند ، این بیمه بهترین گزینه می باشد .

اما همین مشکلات بودجه ای سبب شده که مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران بر لزوم هدفمند شدن بیمه رایگان به سمت افراد نیازمند تاکید کرده و بگوید: اینکه افراد متمول از بیمه همگانی رایگان برخوردار هستند، مشکلی است که باید برطرف شود.
طاهر موهبتی معتقد است باید شرایط از سوی ارائه‌دهنده و خریدار خدمت به نحوی باشد که بین پرداخت و کیفیت ارائه خدمات سلامت، رابطه معناداری وجود داشته باشد تا از این طریق رضایتمندی مردم به خصوص در بیمارستان‌ها را افزایش یابد.
وی بر حمایت بیمه سلامت از اقشار نیازمند جامعه تاکید می کند و می گوید:پوشش بیمه‌ای بحث جدی است و باید توسعه یابد. در این راستا هدفمند کردن بیمه رایگان به سمت گروه‌های نیازمند امر مهمی است که باید جدی گرفته شود به نحوی که اگر نیازمندی احصا شد از کمک و بیمه کردن او دریغ نکنیم، اما اینکه افراد متمول نیز از بیمه همگانی رایگان برخوردار هستند، مشکلی است که باید برطرف شود که در این راستا قرار است ارزیابی وسیع صورت گیرد تا تنها افراد نیازمند تحت پوشش و حمایت قرار گیرند.

بزرگترین دغدغه و چالش جدی سازمان بیمه سلامت
موهبتی سال گذشته بزرگترین دغدغه و چالش جدی سازمان بیمه سلامت را اعلام کرد و با تاکید بر اینکه بیمه سلامت با هدف پوشش اقشار مختلف از چند میلیون نفر آغاز شد و به بیش از 41 میلیون نفر در سراسر کشور تحت پوشش این بیمه رسیده گفت:بیمه سلامت برای افراد بی بضاعت و اقشار آسیب پذیر است و متاسفانه مشکلی که ما در این زمینه با آن مواجه هستیم این است که حتی کسانی که دارای تمکن مالی هستند نیز تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته اند و این عادلانه نیست.اگر از من سئوال شود که بزرگترین دغدغه و چالش جدی سازمان بیمه سلامت چیست می گویم 32 میلیون بیمه شده ای که به صورت رایگان بیمه شده و سالانه 17 هزار میلیارد تومان بار مالی برای سازمان ایجاد کرده اند.
به گزارش آریا، دولت ماهیانه برای هر بیمه شده 40 هزار تومان هزینه می کند، در حالی که وقتی فردی بیمه می شود او باید برای پوشش بیمه ای که ثبت نام می کند، حداقل نصف این هزینه را پرداخت کند و به فرض اینکه این فرد بیمه کامل را هم پرداخت کرده باشد، سالانه 480 هزار تومان می شود.

ورشکستگی در انتظار سازمان بیمه ای
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران  می گوید:ما حق بیمه کسی که ندارد و تحت پوشش کمیته امداد و یا بهزیستی است و یا روستاییان و یا کارکنان دولت را پرداخت می کنیم ولی واقعا ادامه و مدیریت چنین هزینه ای در سازمان های بیمه ای ورشکستگی را برای سازمان های بیمه ای به دنبال دارد چراکه مدل صندوق ها به گونه ای است که اگر مراقبت نشود بعد از مدتی به ورشکستگی می رسند .

از طرفی موضوع سواد سلامت نیز در این مقوله مهم به نظر می رسد و یکی از مشکلات موجود این است که مردم از خدمات بیمه و سلامت آگاهی لازم نداشته و کسی نمی‌داند که بیمه سلامت چه میزان از مبلغ درمان بیمه شده را پرداخت می‌کند و سهم بیمار چه میزان است.لذا باید راهنماهای بالینی و اجرای پروتکل‌ها جدی گرفته شود و در این راستا از ظرفیت‌های انجمن‌های علمی، نظام پزشکی و دانشگاه‌های علوم پزشکی در تصمیمات استفاده گردد.
به گفته مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اقدامات مشترک بیمه سلامت و دانشگاه‌ها تا 10 درصد از هدر رفت هزینه‌ها جلوگیری شده است که این موضوع در نهایت به ارائه خدمات هر چه بهتر به بیماران کمک خواهد کرد.

الکترونیکی شدن فرآیندها در بیمه سلامت
اما مهمتر از همه الکترونیکی شدن فرآیندها در بیمه سلامت است که موهبتی آن را اولویت اول و خط قرمز سازمان بیمه سلامت ایران عنوان می کند و معتقد است نداشتن it همانند نداشتن رادار برای خلبان است. به دلیل اهمیت موضوع، معاونتی تحت عنوان معاونت it  در این سازمان تشکیل شده تا با فراهم کردن زیرساخت‌های لازم، در استان‌ها نیز اقداماتی از جمله نسخه‌نویسی الکترونیک و رسیدگی الکترونیک به اسناد بیمارستان‌ها به طور مشترک و کشوری توسعه یابد.

آزمون وسع برای افراد تحت پوشش بیمه سلامت
از سوی دیگر رسول خضری عضو کمیسیون اجتماعی مجلس  معتقد است مشکلات کنونی سازمان بیمه سلامت به این دلیل ایجاد شده است که از ابتدا دفترچه‌های بیمه درمانی خود را همچون دفترچه‌های بیمه روستایی بر اساس نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات ارائه نداده است، بنابراین در این شرایط که میزان توقع جامعه از خود را بالا برده است.
وی با اشاره به نکته  مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران مبنی بر متمکن بودن بخشی از افراد تحت پوشش می گوید: اگر بیمه سلامت بخواهد که آزمون وسع را برگزار کند، باید این روش را بعد از این برای افراد جدیدی که تحت پوشش این بیمه قرار می‌گیرند، اعمال کند، همچنین برای تمدید بیمه افرادی که از تمکن مالی خوبی برخوردارند نیز می‌تواند این طرح را عملیاتی کند، اما در شرایط کنونی نمی‌توان دفترچه‌هایی که در دست مردم بوده را از آنها گرفت.
 خضری تاکید می کند که در این راستا ارائه خدمات رایگان باید تنها شامل افراد آسیب‌پذیر شده و قشر متمکن حق بیمه خود را پرداخت کنند.

به هر حال یکی از امیدهای قشر آسیب پذیر جامعه بیمه سلامت است و لازم است با ظرافت خاصی این موضوع دنبال شود و افرادی که تمکن مالی دارند نیز با همراهی مسئولان این سازمان به نحوی عمل کنند که حمایت ها به سمت اقشار آسیب پذیر و محروم جامعه سوق داده شود که البته لازم است الکترونکی شدن خدمات رسانی بصورت یکپارچه در کشور از سوی متولی سلامت کشور پیگیری و اجرایی شود تا بتوان سیاستگزاری درستی در همه زمینه ها انجام داد.

http://www.RaheNou.ir/fa/News/66135/بیمه-سلامت-رایگان-را-فقط-نیازمندان-استفاده-نمی-کنند!